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    • 烟台市居民基本医疗保险暂行办法实施细则
    • 部门: 职工医疗保险事业处 2014-11-06
    • 烟台市居民基本医疗保险暂行办法实施细则

      • 总 则

      第一条  为做好居民基本医疗保险工作,根据《烟台市居民基本医疗保险暂行办法》(以下简称《暂行办法》)烟台市人民政府令第130号文件,制定本细则。

      第二条  居民基本医疗保险参保范围具体包括:

      (一)具有本市户籍的农村居民、城镇非从业居民及不享受职工基本医疗保险待遇的退休人员、领取失业保险待遇期满的失业人员;

      (二)本市各类学校在校学生,包含驻本市行政区域内的各类全日制普通高校、民办高校、科研院所中接受普通高等学历教育的全日制本(专)科生、研究生;

      (三)由本市公安部门签发《居住证》的非本市户籍人员。

      第二章  参保登记和缴费

      第三条  居民基本医疗保险实行全市统一的参保信息登记管理制度。参保信息包括个人基础信息、缴费信息等个人权益信息。

      第四条  居民参保缴费期为每年9月1日至12月31日。各类全日制高等院校在校学生在参保缴费期内缴纳当年9月1日至次年8月31日的居民医疗保险费,其他居民缴纳次年1月1日至12月31日的居民医疗保险费。

      已缴纳的基本医疗保险费不办理退费手续。

      第五条  在参保缴费期内办理参保缴费的,享受相应年度居民基本医疗保险待遇。参保缴费期外不再办理参保登记和缴费手续(不含新生儿)。

      新生儿出生当年的医疗保险费应当自出生之日起90日内办理参保手续并缴纳;出生次年的医疗保险费应在规定的参保缴费期内缴纳,已超过参保缴费期的须在出生90日内缴纳。

      第六条  在校学生由学校集中办理参保登记缴费手续;其他居民以家庭户为参保单位,在户籍所在的乡镇政府(街道办事处)指定的经办单位办理。每个家庭户内符合参保条件的成员,须按照同一缴费档次缴纳。鼓励参保居民选择二档缴费,提高保障水平。

      非本市户籍人员自愿选择缴费档次,按照年度个人缴费标准和各级政府补助总和缴费,与本市户籍人员同等享受相应的医疗保险待遇。

      第七条  《暂行办法》第六条所称“特殊群体”需凭有效证件办理参保登记手续,可按规定先缴纳个人缴费部分,再由当地政府按相关规定给予全额或者部分资助。

      第八条 居民参保身份以每年12月31日为准,确定下一个医疗保险年度个人缴费标准和待遇支付标准。在一个医疗保险年度内,居民参保身份、个人缴费标准及待遇支付标准不可变更。

      第三章 医疗保险待遇和支付

      第九条 居民基本医疗保险住院起付标准、待遇支付标准及最高支付限额标准,按出院时医疗保险年度的相关规定执行。

      第十条 《暂行办法》第十四条所称“儿童”是指14周岁以下(含14周岁)的未成年人。

      实行定点救治、规范诊疗、限额管理、全额支付的急性白血病病种包括急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病;先天性心脏病包括先天性房间隔缺损、先天性室间隔缺损、先天性动脉导管未闭和先天性肺动脉瓣狭窄;唇腭裂包括单侧唇裂、双侧唇裂、单侧腭裂、双侧腭裂、鼻畸形(矫正术)和牙槽突裂。

      第十一条 《暂行办法》第十五条所称“门诊慢性病”包括甲类门诊慢性病和乙类门诊慢性病。门诊慢性病认定和管理参照《烟台市城镇基本医疗保险门诊统筹病种管理办法》(烟人社发〔2013〕42号)执行,其中甲类门诊慢性病病种参照“门诊统筹大病”管理,乙类门诊慢性病病种参照“门诊统筹慢性病”管理。

      一档缴费的甲、乙两类门诊慢性病待遇按病种设年支付限额;二档缴费的甲类门诊慢性病待遇不设年支付限额,乙类门诊慢性病待遇按病种设年支付限额。门诊慢性病病种目录、年支付限额标准附后。

      第十二条 门诊慢性病患者在协议定点医疗机构发生的符合规定的门诊医疗费用,起付标准以上部分,一档缴费的甲类门诊慢性病按40%比例支付,乙类门诊慢性病按35%比例支付;二档缴费的甲类门诊慢性病按60%比例支付,乙类门诊慢性病按50%比例支付。

      慢性肾功能衰竭(肾衰竭期)血液透析费用、腹膜透析费用及器官移植后服用环胞素A的费用,其支付比例再提高10%。

      第十三条 居民在实行国家基本药物制度的基层医疗机构发生的普通门诊费用,其待遇支付不设起付线;其他基层医疗机构起付线标准为每次40元。一档缴费的年支付限额为60元;二档缴费的为200元。

      第十四条 基层医疗机构的一般诊疗费纳入居民基本医疗保险支付范围,支付比例为90%。输液治疗的,一个疾病治疗周期支付一次一般诊疗费。

      第十五条 未成年居民(包括各类在校学生)因意外伤害发生的符合规定的门诊医疗费,一个医疗年度负担一次门诊起付线。

      第十六条 下列医疗费用不纳入基金支付范围:

      (一)无原始收费票据的;

      (二)住院期间违规发生的门诊费用;

      (三)未在规定的定点医疗机构发生的医疗费用;

      (四)国家、省规定的其他情况。

      第四章 医保管理和结算

      第十七条 原新农合定点医疗机构(含一体化管理的村卫生室),按照先纳入、后规范的原则,暂整体纳入居民基本医疗保险定点范围,经市人力资源社会保障局考核符合《烟台市基本医疗保险定点医疗机构管理办法》(烟人社发〔2014〕20号)条件的,重新公布;不符合条件、且未按规定整改的,原定点资格自动取消。

      第十八条 市社会保险经办机构负责拟定《烟台市基本医疗保险服务协议》(以下简称《服务协议》),明确社会保险经办机构与定点医疗机构双方的权利和义务。各级社会保险经办机构负责管理本区域内定点医疗机构《服务协议》的签订、监督和考核。双方按照《服务协议》约定承担责任,享受权利。

      各县市区社会保险经办机构可根据医疗保险工作实际与定点医疗机构签订补充协议。

      第十九条 居民基本医疗保险统一按照国家、省规定的《药品目录》和《诊疗项目及服务设施目录》执行。在国家、省相关目录出台前,暂按《烟台市基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2010年版)》和《烟台市基本医疗保险、工伤保险和生育保险诊疗项目及服务设施目录(2010年版)》执行。

      第二十条  烟台市内住院费用结算与管理,参照《烟台市城镇基本医疗保险住院费用结算管理办法》(烟人社发〔2013〕68号)执行。门诊慢性病结算与普通门诊结算实行总额控制指标管理,具体结算管理办法另行制定。

      第二十一条 烟台市外就医费用结算与管理,参照《烟台市城镇基本医疗保险异地就医管理办法》(烟人社发〔2013〕67号)执行。

      通过省内异地就医结算信息系统平台办理异地就医人员(仅限二档缴费居民)发生的医疗费用,按照省《万博赢钱提现好快统一调整省内异地就医住院费用联网结算支付比例等有关问题的通知》(鲁社保发〔2013〕42号)执行。

      第五章 基金核算和管理

      第二十二条 居民医疗保险基金实行市级统筹、分级核算。各县市区要按规定在国有商业银行开设居民医疗保险基金收入、支出帐户,并于月末将收入帐户基金全部上解市级收入帐户。

      第二十三条 各县市区社会保险经办机构要按月向市社会保险服务中心提报次月基金支出计划,经批准后, 市社会保险服务中心按月将资金下拨到各县市区社会保险经办机构支出帐户。

      第二十四条 各类学校和乡镇政府(街道办事处)指定的经办单位要及时将代收的居民医疗保险费上缴到各县市区居民医疗保险基金收入帐户。各县市区社会保险经办机构按要求对基金复核后及时上解市级收入帐户。

      第六章 附 则

      第二十五条 本实施细则自2015年1月1日起施行,有效期至2016年12月31日。